单位地址

惠州市xxxxxxxxxx

统一社会

信用代码

91442xxxxx

法定代表人

或经营人

王xx

经济

性质

□个体经济；☑有限责任公司；□其他：                   

法定代表人或经营者

电话号码

189xxxx

使用

面积

2500平方米

职工人数

20人

联系人（选填）

联系人电话

申请事项类别及项目(在相应项目钩选)

☑

新证\延续

申请许可项目：

住宿场所：客房数  78  间

宾馆□ 旅店□ 酒店☑ 招待所□ 度假村□ 旅馆□ 集团酒店式公寓□ 

沐浴场所：浴场□ 浴室□ 温泉浴□ 足浴□

美容场所：美容店□ 美容中心□ 美容院□ 美容会所□ 护容馆□ 美容SPA馆□ 

美发场所：理发店□ 美发店□ 秀发店□ 剪发店□ 烫发店□ 美发厅□ 

美发沙龙□ 发型设计中心□

文化娱乐场所：影剧院□ 歌舞厅□ 音乐厅□ 录像厅□ 卡拉OK□ 游艺厅(室)□

体育场所：室内外人工游泳池□  室内外人工游泳馆□  

文化交流场所：展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□          

购物场所：使用集中空调的商场（店）□ 超市□ 书店□

公共交通等候场所：候车(含地铁)室□ 候船室□ 

□

变更

□单位名称 / □ 法定代表人

事  由：                         变更为：                             。 

□

补办

□卫生许可证遗失 /  □ 卫生许可证毁损

事 由：                                                               。                                                                   

□

注销

事 由：                                                               。

卫生设施：（仅新证、延续填写）

1.通风系统：集中空调通风系统□；其他☑          

2.饮用水：集中式供水（市政供水、自建设施供水等）☑；二次供水□；其他□                

3.功能间及卫生设施数量：

①公共用品用具清洗、消毒、保洁设备☑  

②布草间 4 间；洗消间 4 间；洗衣房 1 间；浴室更衣室   间、淋浴间   间；烫染发区/间   间

③灭蝇设施☑ 密闭垃圾设施☑ 其他预防控制病媒生物设施   防蚊纱窗、防鼠格栅  ☑

4.仅美发场所填写：头癣患者专用理发工具及工具箱□

5.仅游泳场所填写：更衣室□ 淋浴室□  强制通过式浸脚池□ 急救室□ 水质循环净化消毒设备□ 补水专用计量水表 □ 水质检测设备□ 禁泳标识□

6.其他：禁烟标志☑  吸烟区□；皮肤病患者禁止入浴标识□   

申请提交材料

（1）   卫生许可证申请表（原件）                                      

（2）   居民身份证（复印件）                                            

（3）   公共场所地址方位示意图（原件）                                  

（4）   公共场所平面图和卫生设施平面布局图（原件）                      

（5）   公共场所卫生管理制度（原件）                                    

（6）   公共场所卫生检测报告（原件）                                    

（7）   集中空调通风系统卫生检测报告或评价报告（原件）                  

（8）   从业人员的名单（原件）                                         

（9）   从业人员健康合格证明（复印件）                                   

（10）  委托书和受委托人居民身份证（委托书原件、受委托人居民身份证复印件）                                       

（11）  公共场所卫生许可证（原件）                                   

（12）  公司任命书或转让合同（复印件）                                       

（13）  公共场所卫生行政许可告知承诺书（原件）                                                    

上述材料，可登录广东政务服务网惠州市卫生健康局网办窗口查看具体要求、模板和下载空表等。                          

新证：1、普通申请：需提交材料1-10（其中7仅使用集中空调通风系统提供、10仅委托代办的提供）；

2、告知承诺制：需至少提交材料1-5、10、13（容缺材料6-8待执法人员2月内回访时补交，其中7仅使用集中空调通风系统提供、10仅委托代办的提供）

延续：1、普通申请：需提交材料1-2、6-11（其中7仅使用集中空调通风系统提供、10仅委托代办的提供）；

2、告知承诺制：需至少提交材料1-2、10-11、13（容缺材料6-8待执法人员2月内回访时补交，其中7仅使用集中空调通风系统提供、10仅委托代办的提供）

变更：1、变更法人：需提交材料1-2、10-12（其中10仅委托代办的提供）；

2、变更单位名称：需提交材料1-2、10-11（其中2、10仅委托代办的提供）；

3、告知承诺制：两类变更原需提交的原材料不变，再增加材料13

补办：1、许可证损坏：需提交材料1-2、10-11（其中10仅委托代办的提供）；

2、许可证遗失：需提交材料1-2、10（其中10仅委托代办的提供）

注销：需提交材料1-2、10-11（其中材料10仅委托代办的提供）

申  请  单  位  保  证  书

我单位保证遵守相关法律、法规和规范要求，向你局提供的一切申请材料和文本均准确无误、真实、合法，如有隐瞒、虚假或错误，愿承担由此造成的一切法律责任和后果。     

申请单位（签名或盖章）：王xx

                                2019 年6月18日

经办人员意见：                   

     签名：

                                                              年      月      日

□准予行政许可：□发出《行政许可决定书》：惠    卫公许    字[                 ]号

□发出《卫生许可证》：粤卫公证字（       ）第                  号

有效期限：        年      月      日至       年      月      日

□不予行政许可：发出《不予行政许可决定书》：                                    

领取人签名：                                 年      月       日

备注：