企业名称/个体工商户名称

XX市XX区XX店

统一社会信用代码

44XXXXXXXXXXXXX或9XXXXXXXXX

经营者/法定代表人

（负责人）

XXX

营业执照有效期

R20XX年XX月XX日至20XX年XX月XX日      □长期

许可证号

44XXXXXXXXXX

许可证有效期

20XX年XX月XX日至20XX年XX月XX日

经营地址

XX市XX区XX路XX号

许可范围

R卷烟本店零售                  R雪茄烟本店零售

□消费类烟丝本店零售            □电子烟产品本店零售

二、申请信息

申请类型

□停业

事由：                                            

申请停业期限：自____年___月___日  至 _____年___月___日

□恢复营业

事由：                                            

统一社会信用代码：______________________________

停业期限：自____年___月___日  至 _____年___月___日

£补办

£正本   □副本

R歇业

事由： 因该店XXX，申请歇业。                     

三、联系方式

联系人

R经营者/法定代表人（负责人）  XXX     ，联系电话： 13XXXXXXXXX

□代理人：             ，证件类型及号码：                      

  联系电话：            

文书送达方式

R直接送达。                                        

□邮寄送达。邮寄地址： _______________

□电子送达。

□短信送达：_________________（填写手机号）

□邮件送达：_________________（填写电子邮箱）

□其他： _______________

□其他： _______________

四、申请人承诺

以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的信息以及文件、证件、有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如提供地址、通讯方式不确切或者变更后未及时告知，导致法律文书无法送达或未及时送达，或者申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任。

经营者/法定代表人（负责人）或代理人（签名或印章）：    XXX       

20XX年XX月XX日