申请类型

√新办  □延续  □变更

许可证号

44XXXXX

联系人

XXX

联系电话＊

13XXXXXXXX

委托代理人

XXX

证件类型及号码

身份证  44XXXXXXXX

文书送达方式

直接送达

申请人基本情况

企业名称/个体工商户字号＊

惠州市XX公司XX超市

照片

（新办粘贴）

经营地址＊

惠州市XX区XX路XX号

仓储地址

经营者/法定代表人（负责人）＊

XXX

证件类型及号码＊

身份证  44XXXXXXXX

证件登记住址＊

惠州市XX区XX路XX号之一

现住址＊

惠州市XX区XX路XX号之一

企业类型（组成形式）＊

其他：有限责任公司分公司

工商备案的其他家庭

经营成员

统一社会信用代码/注册号＊

9XXXXXXXXX

有效期限＊

长期

场地权属＊

租赁

租赁（无偿使用）期限：20XX-XX-XX 至 20XX-XX-XX 止

群体类型

普通

许可范围＊

卷烟零售、雪茄烟零售

延续或变更信息

原许可证状态

齐全

生产经营能力、条件是否发生变化

否

变更事项

原登记

变更登记

企业名称/个体工商户字号

惠州市XX公司XX超市

惠州XX超市有限公司XX店

申请人承诺：

以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的信息以及文件、证件、有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任；如提供地址、通讯方式不确切，导致法律文书无法送达或未及时送达，本申请人愿承担由此可能产生的法律后果。

申请人或代理人（签名或印章）：_____XXX_______

_XXXX__年_XX_月_XX_日